洁净手术环境中控制颗粒污染物的必要性一《医院洁净手术部建筑技术规范)修订组研讨系列课题之

江西赣州医院洁净手术室防护工程

传统的手术污染控制观点认为，手术过程中致病微生物通过人的接触、物品和空气传播等途径污染病患的手术切口，是引发手术切口感染(Surgical Site Ifeetion, SSI) 和各类并发症的主要原因。相应地，手术室环境监测以空气、物体表面及医护人员手部等的细菌学指标为主[1,2]。在医院手术部的日常环境控制监测中，环境卫生学指标往往作为关键的、甚至唯一的评价指标。而由此带来的疑问是，作为洁净受控环境的传统控制指标-颗粒污染物，是否对手术操作的安全性及成功率存在影响?颗粒污染物的监测对于洁净手术部环境是否有意义?

江西赣州医院洁净手术室防护工程

《医院洁净手术部建筑技术规范》GB 50333- 2002[3]及 其即将颁布的修订版中，均将悬浮颗粒物浓度(洁净度)作为手术部工程项目验收阶段的重要监测指标，广州锡海手术室净化工程这样做的原因主要有:

 (1)从感染控制角度来看，绝大多数的空气悬浮微生物都以灰尘颗粒物作为载体和媒介，因此，可以通过对颗粒物的控制实现对微生物的控制[4]。
      (2)即使是不携带微生物的颗粒物(无菌颗粒)，也对术后并发症有负面影响，因此，控制空气中悬浮颗粒物的浓度是必需的。
      (3)手术受控环境的分级及相应环境指标控制范围与传统的洁净受控环境- - 致。
      (4)相比于细菌学监测，洁净度的监测(包括末端过滤装置的现场检漏测试)可以实时快速地反映净化空调通风系统的有效性，并可以对潜在的缺陷准确定位，便于修复并消除隐患。
      颗粒污染物对手术后并发症的负面影响，国内尚少 见相应的研究与报道，笔者曾就这一问题与德国手术部建设标准DIN1946-4的编制工作组主席Hans Martin Seipp教授进行了交流与探讨，并在他的建议下，收集了国外对于此问题的研究论文等信息。现将这些信息整理成文，与国内同行、专家共同研讨。

      1.江西赣州医院洁净手术室工程环境中颗粒污染物的危害

      国外相关研究资料表明，颗粒污染物导致手术并发症的报道可追溯至20世纪40年代[5,6]，-一般而言，颗粒污染物引起的手术并发症主要包括:腹部疼痛、粘连、肉芽肿、植人关节周边骨质溶解、植入组织松动甚至失效等。

      其中，较为常见的报道就是手术后粘连。一般认为，粘连的产生源于腹膜对手术创伤、组织缺血、炎症以及异物侵人等所进行的自身修复反应。手术后在患处纤维蛋白原渗出形成纤维蛋白凝块(fibrinclot)，- 般情况下， 纤维蛋白凝块会被机体内的溶纤维蛋白系统吸收、溶解，但在有些情况下，成纤维细胞(fibroblast) 会进人纤维蛋白凝块，形成胶原蛋白(collagen) ,进而导致疤痕和粘连的产生[7。

      粘连在术后并发症中占有非常高的比重。据报道，术后粘连往往于手术后数小时内开始形成，并一直具有较高的并发症发病率(-0。与直接细菌感染导致的术中感染不同的是术后粘连往往可导致多种术后并发症，例如腹腔疼痛(发病率可达20%~50%)、小肠硬阻(发病率可达49%~74%)、输卵管梅阳及其他子官并发症导致的不孕不育症(可达15%~ -20%)[1]。相关并发症的治疗也导致了大量医疗资源的占用及高额的医疗经费支出[7]。

在医学界，传统观点认为手术过程对腹膜及机体组织的损伤(operativetrauma)、 缺血以及异物微粒(foreign microbody)是导致术后粘连形成的三个主要因素[10,12]。为减少手术创伤，以腔镜手术为代表的微创介人治疗在近20年内得到了飞速发展。尽管大量研究证明，相比于剖腹手术，腹腔镜手术可有效减少组织损伤及粘连形成[7,13];但也有研究指出腹腔镜介人治疗在减少粘连形成及缓解病患不适等方面的作用并未获得一致性的改善评价[8.14.15]。而动物实验表明，剖腹手术中，异物导致腹膜粘连的可能性要比组织失血、肠道操作等都要高[16]

另一方面，大量的证据表明，手术过程中因手术活动进人病患腹腔的细微异物颗粒与术后腹腔内肉芽肿及腹膜结节的生成有密切联系。Tinker等人曾利用动物实验较为详细地描述了SD大鼠在腹腔内引人细微异物颗粒后肉芽肿的形成过程:异物颗粒植人24 h后，  品微检测就发现所植人异物颗粒漂浮于水肿液中并伴随多核白细胞出现:  5d后，大量的纤维蛋白及多核白细胞出现，并被颗粒组织所围绕; 9d后，巨细胞出现，吞噬异物颗粒后的肉 芽肿非千酪化病灶(noncaseating granulomas)形成; 13 d后.  间质性纤维化出现[17]。  任间  庙特丹大学附属医心竺mmes...

1991~1993年间，鹿特丹大学附属医院等四所欧洲医院曾对重复接受腹部手术的超过400例病患进行临床调研。结果表明，约25%的病患在手术缝合处发现了肉芽肿，而上次腹部手术时手术人员采用有粉手套的309例病患中，约5%在腹腔内发现了淀粉肉芽肿。相关医疗记录显示，缝合处发现肉芽肿的病患不得不再次接受手术治疗的中位时间间隔为13个月;而对于其他病患，其不得不再次接受手术治疗的中位时间间隔则超过30个月[18]。同时，大量的动物实验也证实了腹腔内异物颗粒的存在可导致手术后肉芽肿及粘连发病率的显著提高[18,19] 在大型骨科手术如全髋关节置换术中，虽然随着植人假体的材质及表面处理工艺的改进，术后关节松动的发生概率大幅降低，但仍有高达13%的病患在术后出现了植入假体周围骨质溶解，而有大约10% ~ 30%的病患在术后10年需重新进行手术以解决因骨质溶解所导致的植人假体松动。通过对松动假体及良好固定的植人关节周围纤维组织进行组织分析后发现，前者呈现出异物颗粒所导致的肉芽肿特征并有充满异物颗粒的巨细胞。进一步的显微分析显示，引发上述反应的异物颗粒尺寸最小可到0. 1μm以下[20]。相关生化研究也表明，从前者组织中分离出来的细胞会向周边介质释放大量的E2前列腺素(prosta-glandinE2)及胶原酶(collagenase), 而这两种物质都会导致骨组织溶解(20]。.