欧洲国家医院手术室气环境控制标准

医院的环境控制除了舒适性要求以外，更要满足医疗过程与感染控制要求，以及降低投资与运行费用。尽管各国医院相关标准表述不一，但医院环境控制的宗旨是一致的。医院是多种病原与易感人群高度集合、混杂的一个特殊场所，医院无菌室无尘车间，各国标准始终对院内感染予以极大的重视。医院最难于控制的是气溶胶传染与手术部位感染(surgical site infection)。

近年来感染控制出现新观念，各国标准中提出了相应的技术措施，降低了医院投资与运行费用。笔者在文献[1]中介绍了《医院暖通空调设计与运行指南(草案)》 (Guidelines(draft): Designing and OperatingHeating, Ventilation and Air Conditioning in Hospi-tals),该草案是由德国医疗卫生协会DGKH,瑞士医疗卫生协会SGSH和奥地利卫生、微生物及预防医学会8GHMP三家专业机构支持，包括微生物学、卫生学和工程学等多学科的暖通空调工作组制定起草的指导医院和外科门诊内空调系统设计、建造、安装和运行的技术规范。

2002 年在柏林以黃页形式公布了第三稿并刊登在2002年《卫生与医疗》杂志(Hygiene und Medizin)上[2]， 供公众评论。该指南不是要替代国家技术导则，只是作为相应指南或标准修订基础，在实践中被引用，思考与原有的准则或规范中不一致的方面。后来荷兰卫生设施委员会NBHF也参加此项工作。由于评论反馈意见相左，难以达成一致意见，所以至今该指南尚未形成正式文本。 由于当时期望该指南作为欧洲医院标准制定的基础，因此我国一些医院以及相关的设计院、工程公司误称该指南为欧洲医院标准，并对此感兴趣，由于资料来源、翻译或理解上的种种问题，造成了一些误解，甚至在设计与施工上出现一些不妥的做法。为此本文根据多年的技术积累就相关的欧洲各标准作一介绍。 

 1.欧洲国家医院的相关标准 欧洲标准应由欧洲标准委员会(Europen Cmmitte for Sandardizatin)负责制定 或组织编写。为此负责建筑通风的欧洲标准委员会156技术委员会(Tehnical Committee),简称CEN/TC 156，特地同意成立13工作组(Working Group)专门负责制定医院通风标准。欧洲标准传统涉及的范围是欧洲大陆，德国标准影响较大，英国标准3]和俄罗斯标准[4影响较小，已有另文叙述，本文不作介绍。德国标准草案往往以黄页形式公布，而正式标准以白页形式颁布。 过去欧洲医院方面的通风空调标准主要参照德国标准DIN1946《通风与空调》第4部分“医院通风空调”，对此笔者在文献[5]中已作了介绍。

自DIN1946第4部分1989 年颁布以来，在1999年3月就开始修订，于2005年4月颁布了修订草案第-稿，于2007 年7月颁布修订草案第二稿。但几次修订结果并不令人满意。因此许多国家或组织公布或修订了自己的准则、指南或标准。医院标准往往将手术部作为其阐述的重点。 在2000年，罗伯特科赫研究所发表了关于卫生学的新准则[6]。从医疗角度出发，对医疗环境控制提出了要求，特别对用在手术室的HVAC系统提出以下要求，奠定了基本原则。 

 (1)单向流通风方式对于有高感染风险无菌手术介人是必要的。

 (2)送风天花尺寸应依据手术介人类型而定。通常，手术台与器械桌应该受到保护。

(3) I级房间(DIN1946-4规定)应该建在手术部里。 上述的由德国、瑞士、奥地利三国医疗卫生协会起草的《医院卫生指南(草案)》 是于2002年公布的，

该指南有如下特点: (1)认为将“空调系统作为送风污染源”是在理念上突破，只有这样才能彻底解决室内悬浮菌对术后感染的影响。

 (2)提出了“和风空调”(gentle air conditioning)概念，以低速、稳定、舒适的气流进行空调，靠室内冷(热)辐射面换热来降低送风量，这样送风量可降到仅用于供氧、降湿、除异味和污染物，或在特定区域防止感染的风量。不仅提高舒适度，而且还降低投资与运行费用。 a工北與官移植关节置换手术，空气不是能引起局 

 (3)临床和微生物学研究表明，对于非器官移植、关节置换手术，空气不是能引起局部术后感染的微生物滋生的适宜环境因素，依此理论可降低对一般手术室 环境控制要求。

 (4)提出“维持动态保护区域”理念，用经高效过滤的洁净、无菌单向流气流(出风湍流度<5%)笼罩着手术台和器械桌周围的手术区域(即保护区域),要求保护区域面积为2. 8mX2.8m。与室内其他区域分离开来，即动态保护，将术后感染降低到最低。不再强调手术室与周围环境的隔离。 法国2003年颁布了《医疗设施洁净室及相应受控环境》NF S90-351,建议医疗需求应与相应区域的要求致。 其中一个显著特点是提出了“风险”的概念。通常将手术室定为4级危险区，这与医学科技发展水平有关。其中一个重要细节是风险的界定并不是根据手术类型，而是根据治疗过程(治疗过程的复杂程度和持续时间等)和患者的身体状况。考虑到的手术包括外伤、眼科、心血管和神经外科等。为此首先应对手术过程与患者状态进行风险评估(见表2-24)， 以确定手术环境要求(如洁净度级别)。 

法国标准NF S90-351推荐的第4类风险区一些准则如下:

 (1)三级过滤系统:空气处理机进风最低为F6 (过滤效率为70%~80%)，出风为F7 (过滤效率为80%~ 90%)而送风末端为H3 (过滤效率为995%; 净化工程公司

(2)达到ISO14644-1标准的5级(即原美国FS209标准的100级);

(3)送风天花、单向流;

 (4)室内换气次数大于50次/h。 西班牙2000年颁布《医院空调》UNE100713.手术室分类如同德国标准DIN1946-4, 将医疗科室分为两级，手术室为1级，再分为1A和1B两级，

要求如下: (1) 三级过滤，由F6 (过滤效率为70%~80%), F9 (过滤效率>95%)和H13(过滤效率为99. 95%)或H14 (过滤效率为99.995 %)三级组成; (2)高效过滤送风天花，1A手术室为单向流，1B 手术室为单向流或非单向流;(3)均是100%的新风; (4)室内换气次数大于30次/h。 

 在欧洲大陆最早将空气洁净技术引人到医院环境控制是瑞士，曾引起不少争议与非议，但瑞士坚持开展大量的理论研究与实际应用。在此基础上，从1997年1月22日瑞士开始编写SWKI 99-30标准《医院供热、通风与空气调节系统》，于2001年公布第一稿草案，于2002年公布最后修订文本，2003年5月正式颁布。鉴于该标准在实践中成功应用，德国工程师协会VDI参照瑞士该标准编写了VDI2167 《医院建筑设施》第1部分“暖通空调”，于2004年12月公布草案，与SWKI 99-3标准的正文基本上是一致的。其间与德国标准DIN1946第四部分不断沟通、协调，终于在2007年8月以白页形式正式颁布。2005 年9月颁布的奥地利标准《医院设施通风空调设备，安装、运行和技术与卫生控制》ONORM H 6020基本上也是这一思路 。 因上述由德国、瑞士和奥地利三国医疗卫生机构编写的所谓欧洲医院标准尚未通过，而DIN1946第4部分修订又不理想，意见较大，因此VDI2167《医院建筑设施》第1部分“暖通空调”正式颁布后不断被引用，很快成为欧洲大陆医院建设的依据，并且其影响力越来越大，并有可能成为欧洲标准，故本文将在下文重点介绍VDI2167。